Изменение пола и блокаторы полового созревания у детей: безопасно ли их использовать

Это — одна из наиболее щепетильных и противоречивых задач современной медицины: определить, преобладают ли преимущества блокаторов полового созревания (препаратов, задерживающих половое созревание у детей) их потенциальный вред.

Этот вопрос привлек общественное внимание в июне 2023 года, когда Национальная служба здравоохранения Англии предложила, чтобы в будущем эти препараты назначали сомневающимся в своем полу детям только в рамках клинических исследований.

С тех пор в Британии сменилось правительство, и министр здравоохранения Вес Стритинг заявил, что намерен «организовать клиническое испытание» , чтобы получить доказательства блокаторов полового созревания. Ожидается, что Национальный институт исследований здравоохранения и ухода вскоре объявит, что на это есть финансирование. Однако остается дилемма — как именно должно работать такое испытание? Через полтора года после объявления до сих пор нет консенсуса.

Испытание еще предстоит одобрить комитет экспертов, который должен решить, среди прочего, могут ли препараты, которые будут тестировать, нанести чрезмерный физический или психологический ущерб.

Но есть еще один вопрос без ответа, которое ставят многие ученые и которое является едва ли не более актуальным, чем первое: правильно ли вообще проводить такие испытания на детях и молодых людях?

Стремительный рост количества направлений

Когда в 1989 году в лондонской клинике Тависток основали Службу развития гендерной идентичности (GIDS), это была единственная специализированная гендерная клиника NHS для детей в Англии, и тем, кого туда направляли, обычно предлагали психологическую и социальную поддержку.

Однако за последние 10 лет количество обращений стремительно возросло, причем больше всего среди людей, зарегистрированных при рождении как женщины.

Приблизительно в то же время, кроме сихологической и социальной поддержки, детям начали выдавать направления в службы, которые назначали гормональные препараты, такие как блокаторы полового созревания.

Известны как аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH), блокаторы полового созревания действуют на мозг, чтобы ограничить половые гормоны – эстроген и тестостерон, – которые сопровождают половое созревание.

Годами их назначали маленьким пациентам с гендерной дисфорией (тем, кто чувствует свою гендерную идентичность, отличную от биологического пола). Но в марте 2024 года Национальная служба здравоохранения Англии прекратила регулярное назначение блокаторов полового созревания пациентам до 18 лет в рамках капитального пересмотра услуг по гендерной идентичности детей.

Национальная служба здравоохранения Англии тогда заявила: » Нет достаточно доказательств, подтверждающих безопасность или клиническую эффективность PSH [гормонов, что угнетают половое созревание], чтобы сделать терапию доступной на данный момент».

Впоследствии запрет усилили и для частных клиник.

Автор фото, PA Media

Подпись к фото, Доктор Гиллари Касс опубликовала свой окончательный отчет в апреле 2024 года

В апреле 2024 года в рамках пересмотра услуг по гендерной идентичности для детей и молодежи, который возглавила доктор Гиллари Касс, бывшая президентка Королевского колледжа педиатрии и детского здоровья опубликовали окончательный отчет, в котором «сферу гендерной помощи» обвинили в несоблюдении осторожного подхода.

Докторка Касс заявила, что отход в GIDS от практики, преимущественно предполагавшей психологическую и социальную поддержку, в основном основывался на одном исследовании, изучавшем влияние медицинских вмешательств, таких как блокаторы полового созревания, на очень узкую группу детей, а в дальнейшем наблюдения за которыми в долгосрочной перспективе не было.

В других странах также пересматривали использование блокаторов полового созревания. В Шотландии их использование приостановили, в то время как в Финляндии, Швеции, Франции, Норвегии и Дании изменили подход к медицинскому вмешательству для детей младше 18 лет, включая блокаторы полового созревания. В то же время в некоторых других странах до сих пор поддерживают их использование.

Обычно в медицине, когда существует неопределенность относительно того, преобладают ли преимущества того или иного лечения вред от него, некоторые этики настаивают на моральной обязанности научно исследовать такие методы лечение. Но есть участники дебатов, которые не считают такие исследования оправданными.

Этическая дилемма по испытаниям

ВВС узнала подробности о том, какие споры ведутся вокруг концепции таких испытаний.

Некоторые утверждают, что уже есть доказательства того, что блокаторы полового созревания могут помочь с проблемами психического здоровья, и поэтому неэтично проводить испытания вообще, поскольку это означало бы, что некоторые молодые люди, испытывающие гендерный дистресс , эти блокаторы не получат.

Всемирная профессиональная ассоциация здравоохранения трансгендеров (WPATH) выразила свою обеспокоенность по поводу испытаний именно по этой причине. Они поддерживают использование блокаторов полового созревания, половых гормонов и хирургическое вмешательство.

WPATH, которая подвергается все большей критике своих рекомендаций со стороны некоторых медиков, утверждает, что с этической точки зрения проблематично сделать участие в исследовании единственным способом получить доступ к помощи, которая «основывается на доказательствах, широко признана необходимой из медицинской точки зрения и которую часто считают спасительной».

Между тем другие медики считают, что нет убедительных доказательств того, что блокаторы полового созревания вообще могут помочь психическому здоровью. Они также указывают на исследования, которые задают вопросы негативного влияния препаратов на развитие мозга подростков, а также предоставляют доказательства их негативного влияния на плотность костей.

Доктор Луиза Ирвин является врачом общей практики и сопредседателем Клинической консультативной сети из вопросов пола и гендера. Она говорит, что бережно относится к использованию медицинских вмешательств у детей с гендерной дисфорией.

«Учитывая, что блокаторы полового созревания по определению нарушают важную природную фазу развития человека, ожидаемая польза должна быть ощутимой и значительной, чтобы оправдать риск для детей», — говорит она.

<"Мы обеспокоены тем, что с продолжением испытаний блокаторов полового созревания, политические интересы берут верх над клиническими, этическими и научными проблемами, а также над здоровьем и благополучием детей", — говорит она.

Гендерные службы NHS для взрослых имеют данные о 9 000 молодых людей, за которыми следят с тех пор, как они перешли от службы по делам молодежи. Некоторые утверждают, что перед началом любого испытания эти данные следует тщательно изучить, поскольку они могут, среди прочего, предоставить доказательства потенциальных рисков приема блокаторов полового созревания.

Но есть и третья точка зрения — ее в частности придерживается Гордон Гаятт, профессор Университета Макмастера в Канаде. Он отмечает, что рандомизированные испытания проводят по «угрожающим жизни веществам все время», когда никто не может быть уверен в долгосрочных последствиях лечения. По его мнению, было бы «неэтично не делать этого».

«Если будут только низкокачественные доказательства, то в дискуссии будут продолжать доминировать философия людей, их взгляды или политика, — утверждает он. — Если мы не найдем лучших доказательств, деструктивные дебаты будут продолжены».

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото, Одна из причин применения препаратов заключалась в том, чтобы дать детям , отсрочив половое созревание

Каких выводов пришло исследование доктора Касс

Как может выглядеть испытание

Набор участников для испытания должен начаться в 2025 году, то есть на несколько месяцев позже, чем предполагалось. Вероятно, молодые люди будут направляться после полного обследования специалистами-клиницистами. Многие параметры испытания, в том числе количество участников, еще не определены.

В конце концов ученым, проводящим испытания, нужно будет установить, улучшается ли состояние людей, получающих медицинское вмешательство по сравнению с теми, кто его не получает. И если да, то улучшают ли их состояние именно препараты, блокирующие половое созревание?

«Улучшение состояния» в этом случае включает степень, к которой может улучшиться психическое здоровье молодого человека, если он будет доволен своим телом. Качество жизни определяется разными факторами, включая уверенность в себе и самооценку. Кроме учета личных мнений молодых людей и родителей, испытание могло бы также оценивать фактические изменения в реальной жизни, например время, проведенное по учебе, и время, проведенное с семьей и друзьями.

Но есть и потенциальный вред блокаторов, которую также следует изучить – например, возможность снижения плотности костей.

Некоторые ученые предлагают исследовать влияние на обучение с помощью теста IQ.

На нормальное развитие мозга влияют как половое созревание, так и хронологический возраст, обычно действующие в тандеме во время подросткового возраста. Непонятно, как влияет на это угнетение полового созревания. Одним из способов понять это сканирование мозга.

Некоторые ученые считают, что распределить участников испытания на две группы можно случайным образом: одна группа будет получать блокаторы полового созревания, другая — плацебо, и никто не будет знать, в какую группу они принадлежат.

Но другие убеждены, что группа плацебо невозможна. По их мнению, группа плацебо будет переживать половое созревание, поймет, что они не получали блокаторы и потенциально выйдет из испытания или даже найдет другие способы получить блокаторы полового созревания. Любой сценарий уменьшит достоверность результатов.

Профессор Гордон Гаятт и другие считают, что потенциально группа пациентов, не принимающих лекарства, будет состоять исключительно из детей, стремящихся к социальному переходу — например, сменить одежду, имя и местоимения. Затем исследователи могли бы наблюдать разницу между группами.

Вторая возможность заключается в том, что обе исследуемые группы будут получать блокаторы полового созревания, но одна группа будет получать их с задержкой, в течение которой им будут оказывать психологическую и эмоциональную поддержку. Это помогло бы исследователям определить, среди прочего, уменьшается ли их гендерный дистресс во время этой задержки при условии поддержки. то через состояние здоровья или потому, что они этого не хотят, — которая проходила бы аналогичные тесты и сканирование.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото, Службе развития генсти GIDS) основали в лондонском клинике Тависток в 1989 году Половое созревание с различными изменениями тела происходит поэтапно. Поэтому также рассматривают вариант введения лекарства второй группе на более позднем этапе полового созревания, чем первой.

Это позволило бы исследователям определить правильное время для применения блокаторов полового созревания. Например, это позволило бы увидеть, улучшает ли раннее начало приема препаратов самочувствие путем уменьшения гендерно-специфических изменений тела. Они также смогут выяснить, имеет ли более раннее начало приема лекарства большее негативное влияние на плотность костей и развитие мозга. с остальными людьми. Участники испытания будут продолжать получать лечение, связанное с этими заболеваниями, но – чтобы знать, что любые отличия в результатах в группах связаны с препаратом, – их нужно будет сбалансировать для вышеуказанных условий.

<p Все эти рассуждения демонстрируют, что получить надежные и окончательные доказательства в этой сфере очень трудно.

Что говорят родители

Многие родители внимательно следят за тем, что будет дальше.

Аннабель (имя изменено) – одна из них. Она является членом Bayswater Group — группы родителей детей, которые сомневаются в своем полу. Они говорят, что «осторожно относятся к медицинским решениям по гендерной дисфории».

Она начала интересоваться блокаторами полового созревания, когда ее собственная дочь начала сомневаться в своем полу в раннем подростковом возрасте, и GIDS предложила их как вариант.

В конце концов, ее дочь решила их не использовать. Аннабель не была уверена в том, что достаточно доказательств их пользы, а также в том, как они повлияют на долгосрочное физическое и психологическое здоровье ее дочери.

Сегодня она до сих пор имеет много вопросов без ответа.

«Меня очень волнует то, даст ли это новое исследование — если его одобрят — нужны нам доказательства? Или мы получим еще менее надежные данные, которые, по словам доктора Касс, подрывают принятие решений в этой области?» — говорит она.

Наташа Кеннеди, преподаватель Голдсмитского университета Лондона, исследующая вопросы трансгендерности, изучила результаты опроса 97 родителей молодых людей с гендерным дистрессом, который провели после запрета блокаторов полового созревания. Она считает, что блокаторы полового созревания должны быть доступны для сомневающихся молодых людей и что многие не согласятся быть частью группы плацебо в таком исследовании.

«Эти родители в отчаянии, и если [ они] дойдут до исследования и окажется, что их ребенку не дают фактических блокаторов полового созревания, тогда им нет смысла там быть», — говорит она.

«Возможно, некоторые родители найдут другой способ [получить лекарство]».

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото, Помогут ли блокаторы полового развития сомневающимся в своей гендерной идентичности детям?

Независимо от того, какой формат испытаний в конце концов изберут, к нему будет приковано все больше внимания. И, несомненно, вокруг него будут продолжаться дебаты, поскольку многие ученые во всем мире следят за происходящим в Великобритании.

Но для того, чтобы полностью понять долгосрочные последствия блокаторов полового созревания для физического и психического здоровья’ я тех, кто их принимает, а также долгосрочные последствия для тех, кто страдает гендерными расстройствами и не принимает этих препаратов, придется ждать еще долго. Мы также не знаем, сколько людей совершают обратный гендерный переход к своему биологическому полу, хотя в отчете Касс «есть предположение, что их количество растет».

«Нам действительно нужно долгосрочное наблюдение, — говорит Аннабель. может ребенок понять, что это значит для его фертильности и потери половой функции и что это будет означать для него будущего?»

Пока она и множество родителей и молодых людей могут только наблюдать и ждать начала испытания и его результатов.

Дебора Коэн – бывшая корреспондентка BBC Newsnight по вопросам здравоохранения и приглашена старшая научная сотрудница LSE Health